Definition:

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland.

Er ist regional tätig, in der Regel jeweils in einem Bundesland, aber auch bundeslandübergreifend (bspw. MDK Nord in Schleswig-Holstein und Hamburg, MDK Berlin-Brandenburg in Berlin und Brandenburg). Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in System- und Versorgungsfragen, indem er dem GKV-Spitzenverband im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zuarbeitet. Zur Bearbeitung von Grundsätzen der Begutachtung und Beratung zur Sicherstellung einer bundeseinheitlichen Begutachtungspraxis der Medizinischen Dienste sowie zur Systemberatung der GKV auf Bundesebene wurden verschiedene Kompetenz-Zentren (Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO), für Geriatrie (KCG) und für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (KCQ)) eingerichtet. Zusätzlich gibt es sechs länderübergreifend arbeitende sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) der MDK-Gemeinschaft.

Der MDK hat die Aufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen. Eine Vorlage beim MDK durch die Krankenkasse erfolgt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben.

Der MDK soll als sozialmedizinisches Beratungsorgan der Kranken- und Pflegekassen medizinischen Sachverstand in das System einbringen und gleichzeitig sicherstellen, dass alle Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei bestimmten Leistungsfällen medizinisch neutral und nach gleichen Kriterien beurteilt werden (Gleichbehandlungsgrundsatz). Der Gesetzgeber hat auf eine Einzelvergütung von Empfehlungen zu leistungsrechtlichen Entscheidungen der Krankenkasse verzichtet. Der MDK wird durch eine Umlage aller Krankenkassen im Land finanziert, die sich durch die Anzahl der Mitglieder einer Krankenkasse in dem Land errechnet. Damit ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung dem Wettbewerb der einzelnen Krankenkassen(-arten) entzogen.

Die Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung sind im § 275 SGB V geregelt. Demnach prüft der MDK bei bestimmten medizinischen Fragestellungen und er berät die Krankenkassen und ihre Verbände.

Sozialmedizinische Begutachtung oder sozialmedizinische Beratung:

Die Krankenkassen sind in gesetzlich bestimmten Fällen, oder wenn bestimmte Auffälligkeitskriterien erfüllt sind, verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, etwa wenn es sich um Fragen der Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung, häuslichen Krankenpflege von mehr als vier Wochen, Auslandsbehandlungen oder der Versorgung mit Zahnersatz handelt. In Fragen zur Bewilligung von Hilfsmitteln und Dialysebehandlung können die Krankenkassen den MDK zur Prüfung der medizinischen Voraussetzung beauftragen. Bei Vorsorgeleistungen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sollen die Krankenkassen in Stichproben die medizinische Voraussetzung prüfen lassen.

Häufig wird der MDK bei folgenden Fragen um eine gutachterliche Stellungnahme gebeten:

• Arbeitsunfähigkeit,
• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen,
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege sowie
• Prüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie der korrekten Kodierung von Krankenhausfällen.

Quelle: Wikipedia